2. Fall fürs RheumaTool.ch
Autor:
KD Dr. med. Giorgio Tamborrini-Schütz
Basel
Diesen Fall können Sie mit Hilfe des RheumaTools lösen
Ein 39-jähriger Patient (A) beklagt starke Achillessehnenschmerzen (B) und eine Schwellung des Vorfusses (C). Zu ähnlichen Beschwerden an der linken Ferse kam es Jahre zuvor nach einem Lauftraining. Physiotherapeutische Behandlungen wie Dehnungen, Faszientherapien, Sonophorese und eine Stosswellentherapie führten zu keiner Besserung. Dank der Einnahme von Diclofenac p.o. seien die Beschwerden an der Ferse besser, diejenigen am Vorfuss seien komplett verschwunden. Im Weiteren berichtet der Patient von Rückenschmerzen bei Belastung (D) und, dass das rechte Sakroiliakalgelenk (SIG) v.a. nachts «blockiert» sei. Durch eine osteopathische Behandlung können diese Beschwerden leicht reduziert werden.
In der erweiterten Systemanamnese berichtet der Patient von rezidivierenden kleinen Aphten im Mund (E) und von einer wiederkehrenden leichten Augenrötung (F). Ein Onkel litt an einer Psoriasis vulgaris (G). Die erwähnten «Kriterien» aus der Anamnese A–G werden im RheumaTool in der Suchmaske eingegeben (Abb. 1).
Abb. 1
Bitte bedenken Sie, dass eine Mindesteingabe von 5 Kriterien notwendig ist, damit die Software eine erste brauchbare Differentialdiagnose (Abb. 2) und nützliche weitere nach Sensitivität und Spezifität geordnete Abklärungsvorschläge (Abb. 3) in den Kategorien Anamnese, Befunde, Labor und erweiterte Abklärungen darstellen kann.
Abb. 2
Abb. 3
In der klinischen Untersuchung bestand keine Dysfunktion im SIG, der Mennell-Test war negativ (H), an den peripheren Gelenken bestanden weder Synovitiden noch Tenosynovitiden (I). Die Insertion der Achillessehne links (Enthese) war bei Palpation äusserst druckschmerzhaft (J). Die negativen Befunde (rot markiert) und der vorhandene Befund (grün markiert) werden eingegeben (Abb. 4).
Abb. 4
Die Sonographie der Achillessehne bestätigt die klinisch vermutete Enthesitis (Abb. 5).
Abb. 5: Achillessehneninsertion (Enthese) koronar (links) mit Erosionen am bony pulley des Calcaneus (Pfeile), Bursitis subachillea und 3D-Powerdoppleraufnahme (rechts) mit pathologischer Vaskularisation an der Enthese.
Nach der Eingabe ändert die Differentialdiagnose (Abb. 6), die farbigen Balken ändern sich mit Zunahme der Wahrscheinlichkeit der oben angezeigten Diagnosen. Automatisch werden angepasste Abklärungschritte gemacht.
Abb. 6
In der Abb. 7 sind diese nach der Sensitivität und in der Abb. 8 nach der Spezifizität der einzelnen Kriterien geordnet.
Abb. 7
Abb. 8
In der Zusammenschau der noch breiten Differentialdiagnose und der empfohlenen weiteren Abklärungsschritten erscheint im Moment eine Erkrankung aus dem Formenkreis der Spondyloarthritiden als wahrscheinlichste Diagnose. Bei jedem Kriterium kann man das V anklicken (K), um nachzulesen, bei welchen Diagnosen das Kriterium vorkommt. Durch Anklicken eines grünen Knopfes (L) wird das Kriterium aktiv als vorhanden gewählt. Bei der Wahl des roten Knopfes (M) wird festgelegt, dass das Kriterium erfragt oder untersucht wurde, jedoch negativ ausgefallen ist.
Es wird eine Laboruntersuchung durchgeführt. Sowohl CRP (N), wie auch BSR (O) sind erhöht, das HLA B 27 ist positiv (P). Entzündliche und auf eine Colitis weisende Magendarmbeschwerden werden keine angegeben (Q). Aufgrund der rezidivierenden «SIG-Blockaden» mit unterdessen nächtlicher Betonung erfolgte eine MRT-Untersuchung der SIG mit Nachweis eine unilateralen SIG-Arthritis (R). Die Befunde wurden im Rheumatool eingegeben (Abb. 9), in der Differentialdiagnose (Abb. 10) bleiben nur noch die Spondyloarthritiden, sodass die Diagnose einer axialen und peripheren HLA B 27 positiven Spondyloarthritis gestellt wird. Die Kombination der Befunde, bzw. das Likelihood Ratio-Produkt innerhalb der diagnostischen Pyramide für eine Spondyloarthritis (Abb. 11) untermauert die Diagnose.
Abb. 9
Abb. 10
Abb. 11
Mit freundlicher Unterstützung
