Neue Studien

Rituximab als Erhaltungstherapie für die ANCA-assoziierte Vaskulitis

Roubaud-Baudron C et al.
Rituximab Maintenance Therapy for Granulomatoisis with Polyangiitis and Micro-scopic Polyangiitis
J Rheumatol 2012; 39:1; doi:10.3899/jrheum.110143

Studienziel
Evaluation der Wirksamkeit von Rituximab (RTX) bei ANCA-assoziierter Vaskulitis in Berücksich-tigung des Rezidivrisikos und der Verträglichkeit.

Methodik
Retrospektive Studie mit Einschluss der Patienten, welche bereits mindestens zwei Erhaltungs-infusionen mit RTX erhalten hatten. Die Art der Induktionstherapie war dabei irrelevant (Indukti-onstherapie zwischen 2003 und 2010 mit konventionellen Immunsuppressiva oder RTX).

Resultate
28 Patienten wurden in die Studie eingeschlossen, 4 mit mikroskopischer Polyangiitis und 24 mit Granulomatose/Polyangiitis (früher Wegener). Diese Patienten erhielten im Schnitt 4 RTX-Erhaltungsinfusionen bei einer mittleren Beobachtungsdauer von 38 Monaten seit Diagnose bzw. letzter Akutphase der Krankheit. Infusionsnebenwirkungen traten keine auf. 15 Patienten hatten eine Hypogammaglobulinämie, hauptsächlich betreffend IgM, bis vor die letzte RTX-Infusion (bei 7 Patienten waren die Werte der Immunglobuline nicht bekannt). 3 Infekte traten auf (ein kutaner Abszess, eine Otitis sowie eine tödliche H1N1-Infektion). Rezidive traten in Form einer pulmonalen Erkrankung bei 2 Patienten unmittelbar vor einer geplanten RTX-Infusion auf.

Schlussfolgerung
Die Rituximab-Behandlungstherapie wurde gut toleriert, allerdings konnte sie Rezidive nicht vollständig verhindern. Diese retrospektiven Daten sollten durch eine randomisierte prospektive Studie evaluiert werden (eine solche Studie ist derzeit im Gange).

Kommentar
RTX wurde in 2 randomisierten prospektiven Studien als ausgezeichnete Therapieoption für ANCA-assozierte Vaskulitis herauskristallisiert (RAVE- und RITUXVAS-Studien). Beide Studien konnten zeigen, dass RTX dem Cyclophosphamid in der Induktion mindestens gleichwertig ist. In den Patientengruppen unter RTX-Behandlung wurde dabei keine Erhaltungstherapie weiter-geführt, was die Rolle von RTX im Vergleich zum Cyclophosphamid (mit fortgeführter Immun-suppression) zusätzlich bestärkt.

Wie anzunehmen war, traten jedoch in diesen 2 grossen Kohorten nach nur einmaliger Indukti-onsbehandlung Rezidive im weiteren Verlauf auf (bei über der Hälfte der Patienten, welche eine Induktionstherapie mit RTX hatten, traten Rezidive vorwiegend innerhalb einer Zeitspanne von 9-12 Monaten auf). Dabei zeigte sich, dass die Rezidive unabhängig vom Titer der ANCA und auch unabhängig von der Zahl der CD19 positiven Lymphozyten auftraten.

Die vorliegende retrospektive Studie zeigt, dass zu erwartende Rezidive mit grosser Wahr-scheinlichkeit unterdrückt werden können bei fortgesetzter RTX-Therapie. Allerdings bleibt zu beachten, dass aufgrund des retrospektiven Charakters der Studie keine Vorschriften bestan-den bezüglich Therapiedosis, Therapieintervall sowie Begleittherapie. Dementsprechend variier-ten denn auch die entsprechenden RTX-Applikationen. In einem begleitenden Editorial erachten Adler und Villiger eine fixe Erhaltungsdosis mit einem Gramm RTX alle 6 Monate als sinnvoll. Kontrollierte Studien sowie die weitere Erfahrung werden diese Frage lösen helfen.

Da die Datendokumentation in dieser retrospektiven Studie unvollständig war, dies insbesonde-re bezüglich Immunglobuline, ANCA-Titer und B-Lymphozyten Subpopulationen, lässt sich kei-ne verlässliche Aussage bezüglich dieser Werte und ihrem eventuellen prädiktiven Charakter machen.

Auch diese retrospektive Studie bestätigt den hohen Stellenwert einer RTX-Therapie für ANCA-assoziierte Vaskulitiden, wie dies bereits vorhergehende Studien dokumentierten. Demzufolge ist Rituximab durch die FDA als Einleitungstherapie einer ANCA-assoziierten Vaskulitis bereits zugelassen und wird gegenwärtig auch in Europa geprüft. Mit Sicherheit stellt RTX eine wesent-liche Bereicherung der vormals eintönigen ausschliesslich auf Cyclophosphamid und Kortison beruhenden Therapieempfehlungen dar.

Beat A. Michel, Zürich

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